市医疗保险管理服务中心提醒:临近年底，不报将清零 肝硬化等认定指标或者报销限额调整，定点医院名单有变化 肝硬化等病种认定指标调整、情感性精神障碍等病种门诊报销限额调整、病种认定定点医院调整……12月9日，太原市医疗保险管理服务中心提醒，太原市城镇基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）28种门诊慢性病政策有所变化。另外，该中心特别提醒已认定的门诊慢性病参保患者，须于12月25日前，将门诊医疗费用报销完毕，否则将进行年度清零。
4种病认定指标或报销限额调整
城镇医保门诊慢性病，即，通过认定后，由太原市城镇基本医疗保险统筹基金报销门诊医疗费用的病种，共35种。其中，28种门诊慢性病实行限额报销（详见链接）；7种大额门诊慢性病实行按比例报销（门诊血液透析、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病和血友病，详见本报2013年12月3日26版头条）。太原市人力资源和社会保障局公布最新政策，28种城镇医保门诊慢性病中，两个病种认定指标有所调整。
其中，肝硬化调整后的认定指标为：B超或CT检查报告或肝脏组织学材料上消化道造影或胃镜检查，要求造影检查或者胃镜检查提示有静脉曲张（符合其中一项即可）；血常规和肝功能及免疫功能检查结果。
冠心病未行支架术或搭桥术调整后的认定指标为：冠脉造影显示多支病变（二支或三支近中断狭窄≥75%）；单支近端≥80%狭窄；左主干病变狭窄≥50%。符合这3项其中之一即可申请，并须附冠脉造影示意图。
其他病种的认定指标未变，可向定点医院咨询。
太原市人社局同时公布，情感性精神障碍、重度精神分裂症两个病种的城镇医保报销限额有所调整（详见链接）。需要注意的是，28种城镇医保门诊慢性病中，今年下半年新增的5个病种是：干燥综合征、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行支架术或搭桥术、青光眼和情感性精神障碍。
享受城镇医保门诊慢性病待遇必须到定点医院申请认定
需要注意的是，要享受太原市城镇医保门诊慢性病待遇，必须到定点医院申请认定，并在申请的定点医院进行门诊慢性病治疗。认定为门诊慢性病的参保患者，只能到申请医院享受报销待遇，原则上一年之内不能变更。门诊慢性病每年认定两次，5月认定，7月享受报销待遇；或者在11月认定，次年1月享受报销待遇。
同时，门诊慢性病患者不能提前报销次月费用，不得超出限额。“不过，月余额可累计，也可以追溯报销前几月的费用（被认定前的费用不能追溯报销），这样报销起来更加机动。”太原市医保中心有关负责人表示，每年12月25日前将所需药品及治疗费用报销完毕，跨年度不再报销，“所以，参保患者要抓紧时间报销，否则将进行年度清零。”当月有住院情形者，当月不再享受此项门诊慢性病报销待遇。
另外，与往年不同的是，从今年开始，每位参保人员可申请一种或多种门诊慢性病，经认定后，便可同时享受相应的门诊慢性病待遇。“这28种门诊慢性病已由原先的按季报销，调整为通过定点医院进行实时上传费用明细，全部实现即时结算。”太原市医保中心有关负责人表示，这意味着，门诊慢性病患者将不再需要垫付医疗费用，而是可以即时报销，只需支付个人应付部分即可。
职工医保
有调整的16家定点医院及对应病种
太原市28种城镇医保门诊慢性病中，城镇职工基本医疗保险定点医院名单和对应的病种有所调整，调整后的16家定点医院及对应病种为：
山西大医院（除青光眼、情感性精神障碍之外的病种）；
山西医科大学第一医院（除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
山西医科大学第二医院（除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
省人民医院（除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
省心血管疾病医院（除干燥综合征、青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
太原市中心医院（除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
省中医院（除今年新增5个病种、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种）；
省眼科医院（只限青光眼）；
太原市第四人民医院（只限活动性结核）；
太原市精神病医院（只限重度精神分裂症、情感性精神障碍）；
太原市第三人民医院（只限慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化）；
太原市类风湿病医院（只限强直性脊柱炎、类风湿关节炎）；
山西医科大学第三医院（只限癫痫病、帕金森氏症）；
解放军二六四医院（只限高血压Ⅲ级极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肾病、活动性结核、类风湿关节炎、肾功能不全、强直性脊柱炎）；
太钢总医院（只限高血压Ⅲ级极高危、冠心病合并急性心梗、糖尿病合并心脏病、脑血管后遗症致神经功能损伤、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠心病未行支架术或搭桥术）；
省中西医结合医院（只限高血压Ⅲ级极高危、肾功能不全、糖尿病合并肾病、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤）。
居民医保
有调整的25家定点医院及对应病种
太原市28种城镇医保门诊慢性病中，城镇居民基本医疗保险定点医院名单和对应的病种也有所调整，调整后的25家定点医院及对应病种为（未注明者不限病种）：
武警山西总队医院、山西煤炭中心医院、中铁十七局中心医院、太原市人民医院、太原市第八人民医院、山西省中医学院中西医结合医院、太原市第二人民医院、太钢总医院、晋西机器工业集团有限责任公司医院、太原中西医结合医院、西山煤电集团总院、中铁十二局集团有限公司中心医院、万柏林区中心医院、太化职工医院、中化二建集团医院、古交市中心医院、西山煤电集团古交总医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、娄烦县人民医院、太原市和平医院，以及太原市第三人民医院，（只限慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化）；
太原市第四人民医院（只限活动性结核）；
山西省第二人民医院（只限肾功能不全）；
太原市精神病医院（只限重度精神分裂症）。
本报记者 王斌
○链接
28种城镇基本医疗保险门诊慢性病最新门诊报销额简表
职工医保报销额居民医保报销额
高血压Ⅲ级极高危
2400元/年1440元/年
冠心病合并急性心梗
3360元/年2040元/年
脑血管后遗症致神经功能损伤
1200元/年960元/年
糖尿病合并心脏病
3840元/年2280元/年
糖尿病合并视网膜病变
3840元/年2280元/年
糖尿病合并肾病
3840元/年2280元/年
糖尿病合并肢端坏疽
3840元/年2280元/年
风湿性心脏病
1800元/年1080元/年
癫痫病
1200元/年720元/年
帕金森氏病
2400元/年1440元/年
肾功能不全
7200元/年4320元/年
肝硬化
8400元/年5040元/年
慢性中（重）度病毒性肝炎
6000元/年3600元/年
慢性再生障碍性贫血
8400元/年5040元/年
慢性支气管炎
3360元/年2040元/年
甲状腺功能亢进
1200元/年720元/年
甲状腺功能减退
1200元/年720元/年
强直性脊柱炎
2400元/年1440元/年
类风湿关节炎
3360元/年2040元/年
系统性红斑狼疮
3600元/年2160元/年
重度精神分裂症
3600元/年2160元/年
股骨头坏死
1200元/年720元/年
活动性结核
3600元/年2160元/年
干燥综合征
3600元/年2160元/年
下肢动脉硬化闭塞症
3360元/年2040元/年
冠心病未行支架术或搭桥术
4200元/年2520元/年
青光眼
4800元/年2880元/年
情感性精神障碍
3600元/年2160元/年
注：实际享受待遇时按月报销。 |
